inschrijven

Heeft u een verwijzing van uw tandarts gekregen? Vul dan onderstaand formulier in om uw kind in te schrijven bij Uitblinkers. Er volgt dan een intake gesprek met één van onze gespecialiseerde tandartsen. Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op.

Tot ziens bij Uitblinkers!

Bent u tandarts of mondhygiënist en heeft u het verwijsformulier nodig?

Naam kind*
Voornaam Achternaam
E-mailadres*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Adres*
Adres + huisnummer Postcode Plaats
Geslacht*
- Jongen
- Meisje
Geboortedatum*
DD dash MM dash JJJJ
Telefoonnummer*
Mobiel
Verwijzend tandarts*
Upload hier de verwijsbrief die u van uw eigen tandarts hebt gekregen*
Max. bestandsgrootte: 50 MB.
Naam huisarts
Adres huisarts*
Adres + huisnummer Postcode Plaats
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

INSCHRIJVEN

Bereikbaarheid

Contact