voor patiënten
voor verwijzers

tel 071-8200201

uitblinkers 5 contact 5 verwijzen

VERWIJZEN

Met onderstaand formulier kunt u een kind naar ons verwijzen. Wij zullen hen dan zo snel mogelijk bellen om een afspraak in te plannen. De ouders of verzorgers kunnen ook zelf contact met ons opnemen om een afspraak in te plannen. Recent vervaardigde bitewings graag onderaan uploaden. Dank voor uw verwijzing!

Wilt u zich inschrijven?

Verwijzen

  • DD dash MM dash JJJJ
    Zoja, graag hieronder uploaden. Dank!
  • Sleep bestanden hierheen of
    Max. bestandsgrootte: 50 MB.
    • Hidden
      Max. bestandsgrootte: 50 MB.
      Eventueel kunt u de foto's ook beveiligd versturen via uitblinkers@zorgmail.nl. Dank!
    • Hidden
      Max. bestandsgrootte: 50 MB.
    • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.