voor patiënten
voor verwijzers

tel 071-8200201

uitblinkers 5 contact 5 verwijzen

VERWIJZEN

Met onderstaand formulier kunt u een kind naar ons verwijzen. Wij zullen hen dan zo snel mogelijk bellen om een afspraak in te plannen. De ouders of verzorgers kunnen ook zelf contact met ons opnemen om een afspraak in te plannen. Het is fijn als uw recent vervaardigde bitewings onderaan uploadt. Dank voor uw verwijzing!

Bent u ouder of verzorger en wilt u uw kind inschrijven?

"*" geeft vereiste velden aan

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Naam patiënt*
Adres patiënt*
DD dash MM dash JJJJ
Geslacht*
Eerder behandeld ?*
Met verdoving ?*
Waren ouders in behandelkamer aanwezig ?*
Recente rontgenfoto's aanwezig?*
Zoja, graag hieronder uploaden. Dank!
Sleep bestanden hierheen of
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
    Adres praktijk*
    Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
    Max. bestandsgrootte: 64 MB.
    Eventueel kunt u de foto's ook beveiligd versturen via uitblinkers@zorgmail.nl. Dank!
    Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
    Max. bestandsgrootte: 64 MB.