Vragenlijst voor intakegesprek Welkom bij Uitblinkers! Onderstaand formulier helpt ons uw kind goed in te schatten en eventuele bijzonderheden in kaart te brengen. Het is van belang deze lijst in te vullen voorafgaand aan de eerste afspraak. Tot dan! 1 Leeftijdscategorieën2 Uw gegevens3 Huisarts gegevens4 Overige gegevens5 Ziektegeschiedenis6 Evaluatievragenlijst tandarts-angst LeeftijdscategorieënKies een categorie*Mijn kind is jonger dan 5 jaarMijn kind is 5 jaar of ouder De gegevens van uw kindWilt u het inschrijfformulier liever op papier invullen? Dat kan natuurlijk ook. Download hier de PDFWilt u het inschrijfformulier liever op papier invullen? Dat kan natuurlijk ook. Download hier de PDFNaam* Voornaam Achternaam Geboorte datum* Dag Maand Jaar Extra telefoonnummer*E-mailadres* Huisarts gegevensHuisarts naam*Huisarts plaatsnaam*Huisarts telefoonnummer Overige informatieBeide ouders hebben gezamenlijk het ouderlijk gezag*JaNeeZo nee, wie heeft het ouderlijk gezag?Bent u akkoord dat wij contact opnemen met uw huisarts?*JaNeeBent u akkoord met evt video-opnames voor onderwijsdoeleinden?*JaNeeWij sturen gegevens per beveiligde e-mail naar uw verwijzend tandarts. Akkoord:*JaNeeIs uw kind onder behandeling bij een ziekenhuis?*JaNeeZoja, bij welke specialist?Is uw kind onder behandeling bij een logopedist?*JaNeeIs uw kind onder behandeling bij een orthodontist?*JaNeeIs uw kind onder behandeling bij een psycholoog?*JaNeeReden komst kinderverwijspraktijk: ZiektegeschiedenisDe ziektegeschiedenis van uw kind, eventuele allergieën en het gebruik van geneesmiddelen kunnen van belang zijn voor de behandeling bij de tandarts. Daarom is het belangrijk dat u onderstaande lijst invult:Is uw kind wel eens opgenomen in het ziekenhuis?*JaNeeZo ja, waarvoor?Is uw kind ergens allergisch voor?*JaNeeZo ja, waarvoor?Heeft uw kind een aangeboren hartafwijking?*JaNeeHeeft uw kind epilepsie/vallende ziekte?*JaNeeHeeft uw kind astma/COPD/chronische longziekte?*JaNeeHeeft uw kind suikerziekte/diabetes mellitus?*JaNeeGebruikt uw kind daarbij insuline?*JaNeeHeeft uw kind bloedarmoede/anemie?*JaNeeHeeft uw kind hepatitis of een andere leverziekte?*JaNeeHeeft uw kind een nierziekte?*JaNeeHeeft uw kind problemen met voeding, maag- darmklachten?*JaNeeIs uw kind hyperactief, of heeft het andere gedragsproblemen?*JaNeeZo ja, welke?Bezoekt uw kind speciaal onderwijs of een medisch kinderdagverblijf?*JaNeeGebruikt uw kind momenteel medicijnen (denk ook aan pufjes)*JaNeeZo ja, vermeld hieronder welke medicijnen uw kind gebruikt: Evaluatievragenlijst tandarts-angstGraag willen we eventuele angst van uw kind helpen verminderen óf voorkomen. Vul daarom het angstniveau dat u denkt dat uw kind zou hebben in onderstaande situaties, ook als het nog nooit voorgekomen is. Kies het antwoord dat het meest overeenkomt met het gevoel van uw kind. Er is geen goed of fout antwoord. Hoe bang is uw kind voor: voor het eerst naar school gaan1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: tandartsen1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: dokters1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: injecties/prikken1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: iemand naar je gebit laten kijken1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: je mond open moeten doen1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: aangeraakt worden door een onbekende1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: iemand naar je tanden laten kijken1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: de tandarts die boort1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: het zien van de tandarts die boort1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: het geluid van de boor1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: als iemand instrumenten in je mond doet1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: verslikken1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: naar het ziekenhuis moeten1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: mensen in witte jassen1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: de assistente je tanden laten schoonmaken1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: haren knippen1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: haren wassen1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: nagels knippen1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: water1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: nieuwe dingen1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: insecten1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: pillen slikken1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: neusdruppels krijgen1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: uit logeren gaan1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: douchen1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: een zetpil nemen1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang is uw kind voor: plotseling geluid1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangHoe bang bent u zelf om naar de tandarts te gaan?1 - helemaal niet bang2 - klein beetje bang3- behoorlijk bang4 - erg bang5 - heel erg bangIn welk land is uw kind geboren:AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAndorraAngolaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië en HerzegovinaBotswanaBraziliëBruneiBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaKameroenCanadaKaapverdiëKaaimaneilandenCentraal-Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChinaColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCuraçaoCyprusTsjechiëDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekOost-TimorEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFijiFinlandFrankrijkFrans-PolynesiëGabonGambiaGeorgiëDuitslandGhanaGriekenlandGroenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandIsraëlItaliëJamaicaJapanJordaniëKazachstanKeniaKiribatiNoord-KoreaZuid-KoreaKosovoKoeweitKirgiziëLaosLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacedoniëMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMauritaniëMauritiusMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNieuw-ZeelandNicaraguaNigerNigeriaNoordelijke MarianenNoorwegenOmanPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSint MaartenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaSpanjeSri LankaSoedanZuid-SoedanSurinameSwazilandZwedenZwitserlandSyriëTaiwanTadzjikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad en TobagoTunesiëTurkijeTurkmenistanTuvaluOegandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayOezbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuelaVietnamBritse MaagdeneilandenAmerikaanse MaagdeneilandenYemenZambiaZimbabweIn welk land is de (biologische) moeder van uw kind geboren:AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAndorraAngolaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië en HerzegovinaBotswanaBraziliëBruneiBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaKameroenCanadaKaapverdiëKaaimaneilandenCentraal-Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChinaColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCuraçaoCyprusTsjechiëDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekOost-TimorEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFijiFinlandFrankrijkFrans-PolynesiëGabonGambiaGeorgiëDuitslandGhanaGriekenlandGroenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandIsraëlItaliëJamaicaJapanJordaniëKazachstanKeniaKiribatiNoord-KoreaZuid-KoreaKosovoKoeweitKirgiziëLaosLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacedoniëMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMauritaniëMauritiusMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNieuw-ZeelandNicaraguaNigerNigeriaNoordelijke MarianenNoorwegenOmanPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSint MaartenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaSpanjeSri LankaSoedanZuid-SoedanSurinameSwazilandZwedenZwitserlandSyriëTaiwanTadzjikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad en TobagoTunesiëTurkijeTurkmenistanTuvaluOegandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayOezbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuelaVietnamBritse MaagdeneilandenAmerikaanse MaagdeneilandenYemenZambiaZimbabweIn welk land is de (biologische) vader van uw kind geboren:AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAndorraAngolaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië en HerzegovinaBotswanaBraziliëBruneiBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaKameroenCanadaKaapverdiëKaaimaneilandenCentraal-Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChinaColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCuraçaoCyprusTsjechiëDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekOost-TimorEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFijiFinlandFrankrijkFrans-PolynesiëGabonGambiaGeorgiëDuitslandGhanaGriekenlandGroenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandIsraëlItaliëJamaicaJapanJordaniëKazachstanKeniaKiribatiNoord-KoreaZuid-KoreaKosovoKoeweitKirgiziëLaosLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacedoniëMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMauritaniëMauritiusMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNieuw-ZeelandNicaraguaNigerNigeriaNoordelijke MarianenNoorwegenOmanPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSint MaartenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaSpanjeSri LankaSoedanZuid-SoedanSurinameSwazilandZwedenZwitserlandSyriëTaiwanTadzjikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad en TobagoTunesiëTurkijeTurkmenistanTuvaluOegandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayOezbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuelaVietnamBritse MaagdeneilandenAmerikaanse MaagdeneilandenYemenZambiaZimbabweHoogst afgeronde opleiding vader:Kies een opleidingsniveauBasisonderwijs/geenVMBO/MAVOHAVO/VWOMBOHBOUniversitaire opleidingHoogst afgeronde opleiding moeder:Kies een opleidingsniveauBasisonderwijs/geenVMBO/MAVOHAVO/VWOMBOHBOUniversitaire opleidingBeroep vader:Beroep moeder:Datum van invullen:* Dag Maand Jaar Ingevuld door: vader/moeder/ander*Mogen we de gegevens op deze lijst anoniem gebruiken voor onderzoeksdoeleinden?*JaNeeOverige opmerkingen
